家有小孩,最怕孩子生病!家长都希望孩子生病早点好,孩子少遭罪。其实孩子看病也有很多方法,这些方法就能让医生治疗效率提高,让孩子少受罪。首先是观念上的改变,孩子生病意味着什么? 1、孩子生病某种意义上讲是好事,比如发烧,是因为身体受到了病菌的侵害,免疫机能抵抗产生的体温升高,如果孩子受到侵害却不发烧,那才是有问题。 2、孩子之前不怎么生病,结果一上幼儿园就老生病是怎么回事? 那是因为之前保护的太好了,没有机会受到病菌的侵害,免疫力也就没有得到提升,一旦上幼儿园就会反复的生病。 3、孩子从母体出生是不带任何病菌的,生病是必然现象,一定要通过生病免疫力才会提升,长大后才会不容易生病。 那些上幼儿园前都不生病的小孩,上幼儿园后一定是会频繁生病的。 家长在孩子生病后,往往都慌了神,只知道着急上火,一去到医院就是化验查血,这个是完全错误的。 1、化验检查都是辅助作用,真正做诊断的是医生。 2、化验往往不准确,比如发烧了马上验血,因为发烧没多久,身体还没有做出充分的反应,查血根本就查不出来什么。 3、所有的化验都是体外化验,跟人体内差别很大,只能起很小的辅助作用,特别是测血钙、骨密度之类的,离开人体都不是原来的样本,完全测不出任何结果。 不要去查孩子是否缺钙,孩子有缺钙的症状了才是缺钙,好好的孩子去查什么呢? 孩子头上出汗根本不是缺钙症状,那是因为孩子的皮肤跟成人不一样,毛孔打开的少,只在腋窝、腿窝、头部容易出汗,完全是正常现象。 家长在等待看诊的过程中,可以仔细回忆一下孩子的发病过程 1、准确叙述发病时间,不要自己都没搞清楚,就是着急,要平复自己的情绪。孩子生病真没什么大不了,国外的医生门诊都是提前三天预约的,除非是急诊,而发烧、咳嗽这些都不算急诊。 2、家庭中其他人有没有类似的疾病,比如感冒、过敏等。 3、要告诉医生孩子的主要症状,就是一眼就看到的症状,发烧、咳嗽跟咳嗽、发烧是完全不同的概念,治疗也会不同。 4、疾病变化趋势,比如说,如果先发烧,然后咳嗽了,其实是在好转,而不是加重了。 比如发烧不要说好烫,要说体温多少度,这是量化;拉肚子几天,要说具体的天数,不要说经常腹泻。 告诉医生,孩子没吃药是什么反应,吃完药后是什么反应。去看医生最好带上宝宝吃过的药,有没有效果,医生一看就能明白。之前吃什么药有效果,现在还可以继续吃,而不是又重新开新药,让孩子重新以身试验。 1、不要描述说,我的孩子老不吃饭,我的孩子老感冒,这些都是虚词,医生无法判断。 2、孩子生病的过程可以用数据记录下来,而不要过多的写自己的心情,跟医生描述也是同样,不要一直宣泄自己的情绪,让医生无从判断。 3、客观叙述,而不是自己下判断,“我觉得孩子怎么怎么样”,并不一定准确,要让医生来做判断。 其实有时候不是孩子有问题,只是孩子的表现没有达到大人的预期,就认为孩子生病了,其实孩子都是正常的。 判断一个孩子是否生病、生病是否严重有以下几点: 1、吃喝是否正常,精神状态好不好,睡眠状况,便尿情况。 2、哇哇大哭的孩子往往不严重,而不哭不闹、看起来很“乖”的孩子,往往更严重,因为他已经没力气哭闹了,精神状态好坏,是衡量孩子病情是否严重的一个标准。 医生们初诊的出错率是很高的,因为不了解具体的情况,比如手足口病,初诊几乎无法判断,并不是医术高低的区别。 1、不要一直给孩子换医生,一次没看好,就认为这医生不行,马上换医生看,如此下去,每次给孩子看的医生都是初诊,诊断准确率都是不高的。 2、复诊非常必要,因为有了初诊的经验,同一个医生可以及时调整治疗方案,并且第二次看同一个医生,其实医生自己也会很有压力,会更仔细给孩子看。判断一个孩子是否生病、生病是否严重有以下几点: 1、父母要做的不是马上把症状压下去,没症状自己就安心了,其实很多时候疾病还在。比如发烧,不超过38.5摄氏度完全没有必要吃退烧药,打针,所有的退烧药都只是让体温退下来,并不能杀灭病菌,该怎么样还是怎么样,反而对身体有损伤。 2、家长们认为的“最佳治疗”往往是希望“药到病除”,要知道疾病的本质是有一个过程,表面的症状消失了,往往不是真的恢复了健康,很多人都见不得孩子发烧、咳嗽,希望孩子马上就能好,这是不对的,适宜治疗才是更好的方法。 3、除了脑膜炎之类的发烧,其他都不会让孩子“烧坏脑子”,超过39摄氏度的退烧,只是为了防止孩子高烧惊厥。 国内医院到处都在挂水,这是不可思议的现象,在国外,门诊是不能挂水的,只有住院才可以挂水。 因为: 1、挂水、静脉注射=慢性自杀,央视的调查不是耸人听闻,因为人体内部本来是一个封闭的系统,现在给血管扎了个洞,并且还让药物随着血液运行到五脏六腑,给内脏都造成了很大的损伤。 2、挂水的药剂,说是无菌的,其实只是杀灭活菌,那些死掉病菌的尸体依然还在药瓶中,进入人体后,特别是让肾脏产生极大的负担,因为肾脏就是负责过滤的,长时间挂水会造成肾衰竭。 家长和医生,不要为了自己一时的安心,而急于给孩子挂水让病症消失,父母在孩子生病的时候也请一定要淡定。 给孩子吃药,一定要看清楚说明,有哪些副作用,副作用写得越详细的药,越成熟越安全 1、宁愿吃老的药也不要吃新药,因为新药往往还没得到充分临床数据,有什么副作用也不清楚。 2、全世界有80%的抗生素是在中国做实验的,所以请不要拿自己的孩子当小白鼠。
中国居民膳食指南修订专家委员会(妇幼人群指南修订专家工作组)本指南适用于出生后1~180天内的婴儿。0~6月龄是一生中生长发育的第一个高峰期,对能量和营养素的需要高于其他任何时期。但婴儿消化器官和排泄器官发育尚未成熟,功能不健全,对食物的消化吸收能力及代谢废物的排泄能力仍较低。母乳既可提供优质、全面、充足和结构适宜的营养素, 满足婴儿生长发育的需要,又能完美地适应其尚未成熟的消化能力,并促进其器官发育和功能成熟。此外,6月龄内婴儿需要完成从宫内依赖母体营养到宫外依赖食物营养的过渡,来自母体的乳汁是完成这一过渡最好的食物, 基于任何其他食物的喂养方式都不能与母乳喂养相媲美。母乳喂养能满足婴儿6月龄内全部液体、能量和营养素的需要,母乳中的营养素和多种生物活性物质构成一个特殊的生物系统,为婴儿提供全方位呵护,助其在离开母体子宫的保护后,仍能顺利地适应大自然的生态环境,健康成长。6月龄内婴儿处于1000天机遇窗口期的第二个阶段,营养作为最主要的环境因素对其生长发育和后续健康持续产生至关重要的影响。母乳中适宜数量的营养既能提供婴儿充足而适量的能量,又能避免过度喂养,使婴儿获得最佳的、健康的生长速率,为一生的健康奠定基础。因此,对6月龄内的婴儿应给予纯母乳喂养。针对我国6月龄内婴儿的喂养需求和可能出现的问题,基于目前已有的充分证据,同时参考世界卫生组织(WHO)、联合国儿童基金会(UNICEF)和其他国际组织的相关建议,提出6月龄内婴儿喂养指南。【推荐条目】1. 产后尽早开奶,坚持新生儿第一口食物是母乳。2. 坚持6月龄内纯母乳喂养。3. 顺应喂养,建立良好的生活规律。4. 生后数日开始补充维生素D,不需补钙。5. 婴儿配方奶是不能纯母乳喂养时的无奈选择。6. 监测体格指标,保持健康生长。【提要】初乳富含营养和免疫活性物质,有助于肠道功能发展,并提供免疫保护。母亲分娩后,应尽早开奶,让婴儿开始吸吮乳头,获得初乳并进一步刺激泌乳、增加乳汁分泌。婴儿出生后第一口食物应是母乳,有利于预防婴儿过敏,并减轻新生儿黄疸、体重下降和低血糖的发生。此外,让婴儿尽早反复吸吮乳头,是确保成功纯母乳喂养的关键。婴儿出生时,体内具有一定的能量储备,可满足至少3天的代谢需求;开奶过程中不用担心新生儿饥饿,可密切关注婴儿体重,体重下降只要不超过出生体重的7%就应坚持纯母乳喂养。温馨环境、愉悦心情、精神鼓励、乳腺按摩等辅助因素,有助于顺利成功开奶。准备母乳喂养应从孕期开始。【关键推荐】1. 分娩后尽早开始让婴儿反复吸吮乳头。2. 婴儿出生后的第一口食物应该是母乳。3. 生后体重下降只要不超过出生体重的7%就应坚持纯母乳喂养。4. 婴儿吸吮前不需过分擦拭或消毒乳头。5. 温馨环境、愉悦心情、精神鼓励、乳腺按摩等辅助因素,有助于顺利成功开奶。【提要】母乳是婴儿最理想的食物,纯母乳喂养能满足婴儿6月龄以内所需要的全部液体、能量和营养素。此外,母乳有利于肠道健康微生态环境建立和肠道功能成熟,降低感染性疾病和过敏发生的风险。母乳喂养营造母子情感交流的环境,给婴儿最大的安全感,有利于婴儿心理行为和情感发展;母乳是最佳的营养支持,母乳喂养的婴儿最聪明。母乳喂养经济、安全又方便,同时有利于避免母体产后体重滞留,并降低母体乳腺癌、卵巢癌和2型糖尿病的风险。应坚持纯母乳喂养6个月。母乳喂养需要全社会的努力,专业人员的技术指导,家庭、社区和工作单位应积极支持。充分利用政策和法律保护母乳喂养。【关键推荐】1. 纯母乳喂养能满足婴儿6月龄以内所需要的全部液体、能量和营养素,应坚持纯母乳喂养6个月。2. 按需喂奶,两侧乳房交替喂养;每天喂奶6~8次或更多。3. 坚持让婴儿直接吸吮母乳,尽可能不使用奶瓶间接喂哺人工挤出的母乳。4. 特殊情况需要在满6月龄前添加辅食的,应咨询医生或其他专业人员后谨慎作出决定。【提要】母乳喂养应顺应婴儿胃肠道成熟和生长发育过程,从按需喂养模式到规律喂养模式递进。婴儿饥饿是按需喂养的基础,饥饿引起哭闹时应及时喂哺,不要强求喂奶次数和时间,特别是3月龄以前的婴儿。婴儿生后2~4周就基本建立了自己的进食规律,家长应明确感知其进食规律的时间信息。随着月龄增加,婴儿胃容量逐渐增加,单次摄乳量也随之增加,哺喂间隔则会相应延长,喂奶次数减少,逐渐建立起规律哺喂的良好饮食习惯。如果婴儿哭闹明显不符平日进食规律,应该首先排除非饥饿原因,如胃肠不适等。非饥饿原因哭闹时,增加哺喂次数只能缓解婴儿的焦躁心理,并不能解决根本问题,应及时就医。【关键推荐】1. 母乳喂养应从按需喂养模式到规律喂养模式递进。2. 饥饿引起哭闹时应及时喂哺,不要强求喂奶次数和时间,但一般每天喂奶的次数可能在8次以上,生后最初会在10次以上。3. 随着婴儿月龄增加,逐渐减少喂奶次数,建立规律哺喂的良好饮食习惯。4. 婴儿异常哭闹时,应考虑非饥饿原因,应积极就医。【提要】人乳中维生素D含量低,母乳喂养儿不能通过母乳获得足量的维生素D。适宜的阳光照射会促进皮肤中维生素D的合成,但鉴于养育方式的限制,阳光照射可能不是6月龄内婴儿获得维生素D的最方便途径。婴儿出生后数日就应开始每日补充维生素D 10ug(400IU)。纯母乳喂养能满足婴儿骨骼生长对钙的需求,不需额外补钙。推荐新生儿出生后补充维生素K,特别是剖宫产的新生儿。【关键推荐】1. 婴儿生后数日开始每日补充维生素D3 10ug (400IU)。2. 纯母乳喂养的婴儿不需要补钙。3. 新生儿出生后应肌内注射维生素K1 1mg。【提要】由于婴儿患有某些代谢性疾病、乳母患有某些传染性或精神性疾病,乳汁分泌不足或无乳汁分泌等原因,不能用纯母乳喂养婴儿时,建议首选适合于6月龄内婴儿的配方奶喂养,不宜直接用普通液态奶、成人奶粉、蛋白粉、豆奶粉等喂养婴儿。任何婴儿配方奶都不能与母乳相媲美,只能作为纯母乳喂养失败后无奈的选择,或者6月龄后对母乳的补充。6月龄前放弃母乳喂养而选择婴儿配方奶,对婴儿的健康是不利的。【关键推荐】1. 任何婴儿配方奶都不能与母乳相媲美,只能作为母乳喂养失败后的无奈选择,或母乳不足时对母乳的补充。2. 以下情况,建议选用适合于6月龄内婴儿的配方奶喂养:(1)婴儿患有半乳糖血症、苯丙酮尿症、严重母乳性高胆红素血症。(2)母亲患有HIV和人类T淋巴细胞病毒感染、结核病、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染期间,以及滥用药物、大量饮用酒精饮料和吸烟、使用某些药物、癌症治疗和密切接触放射性物质。(3) 经过专业人员指导和各种努力后,乳汁分泌仍不足。3. 不宜直接用普通液态奶、成人奶粉、蛋白粉、豆奶粉等喂养6月龄内婴儿。【提要】身长和体重是反映婴儿喂养和营养状况的直观指标。疾病或喂养不当、营养不足会使婴儿生长缓慢或停滞。6月龄前婴儿应每半月测一次身长和体重,病后恢复期可增加测量次数,并选用世界卫生组织的《儿童生长曲线》判断婴儿是否得到正确、合理喂养。婴儿生长有自身规律,过快、过慢生长都不利于儿童远期健康。婴儿生长存在个体差异,也有阶段性波动,不必相互攀比生长指标。母乳喂养儿体重增长可能低于配方奶喂养儿,只要处于正常的生长曲线轨迹,即是健康的生长状态。【关键推荐】1. 身长和体重是反映婴儿喂养和营养状况的直观指标。2. 6个月龄前婴儿每半月测量一次身长和体重,病后恢复期可增加测量次数。3. 选用世界卫生组织的《儿童生长曲线》判断生长状况。4. 出生体重正常婴儿的最佳生长模式是基本维持其出生时在群体中的分布水平。5. 婴儿生长有自身规律,不宜追求参考值上限。
洪建国【摘要】 咳嗽是儿童常见临床症状,儿童急性咳嗽多与呼吸道病感染有关,呈自限性过程。儿童慢性咳嗽的病因有别于成人,虽然我国儿童慢性咳嗽协作组的多中心研究结果显示,咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽和上气道咳嗽综合征是我国儿童咳嗽的主要原因,但存在明显的地域差异。由于检测手段等原因,可能存在对迁延性细菌性支气管炎等疾病的诊断不足,临床医师应加以注意急性咳嗽一般无需使用特殊咳嗽药物治疗,慢性咳嗽应尽可能搜索病因,明确诊断,采取对因治疗。目前临床存在儿童咳嗽药物使用过度的现象,尤其应该注意避免联合使用含有相同药物成分的咳嗽药物。咳嗽是儿童期最常见的临床症状,据不完全统计,在非儿童专科医疗机构门诊,有60%的儿童因咳嗽而就诊。咳嗽本质上是人体呼吸道固有的生理功能,是一种机体保护性反射,咳嗽受体在气道的分布从喉直至支气管、支气管分支,通过咳嗽可以增强气道粘膜纤毛的功能和清除过多的分泌物和气道异物。对平均年龄为10岁的正常学龄期儿童的研究显示,通过客观方法评估,儿童每天可有10~11次咳嗽,个别甚至可高达34次。咳嗽反射的敏感性可因疾病或使用药物等诱因而发生改变,主要表现为咳嗽反射的上调,导致相对非特异性的激发或触发咳嗽,因此临床上更多见的是因疾病或其他诱因导致的咳嗽,如在病毒性呼吸道感染后可见咳嗽反射的增强(感染后咳嗽),同样哮喘、胃食管反流、血管紧张素转换酶抑制剂治疗以及环境污染的刺激也会增强咳嗽反射。频繁的咳嗽可对儿童及其家庭成员的学习、工作和生活质量造成明显影响。如何正确识别儿童咳嗽病因和采取合理干预措施,是儿科医师日常工作中需要而对的临床问题,虽然近几年我国先后发表了多篇与儿童咳嗽相关的临床诊治指南和共识,在具体实践中仍然存在着一些有待提高认识的临床问题。1 儿童咳嗽的病因识别我国儿童慢性咳嗽诊治指南(以下简称指南)将儿童咳嗽的分类主要归结于两个考量维度,即咳嗽时限和咳嗽性质,而咳嗽的严重度并非主要临床考量指标。(1)咳嗽时限评估的临床价值 大多数儿童咳嗽与急性病毒性呼吸道感染有关,一般情况下都会自然缓解。虽然35%~40%的学龄期儿童在感冒后l0d仍有咳嗽,但是仅有10%的学龄期儿童上呼吸道感染后的咳嗽会持续超过25d。因此,我国儿童咳嗽诊治指南根据咳嗽持续时间,将儿童咳嗽分为急性(<2周)、迁延性((2~4周)和慢性(>4周),此分类有助于对儿童咳嗽病因的分析同时也应该注意到,各国对于儿童咳嗽时限判断的标准并不一致,尤其是英国等国家目前仍然沿用成人诊断标准,即将儿童慢性咳嗽定义为持续咳嗽>8周,其目的之一是尽量避免过度的早期临床干预。以呼吸道感染后咳嗽(PIC)为例,大多数患者的咳嗽可以随时间而自然缓解,PIC患者中仅有不足5%的PIC咳嗽会持续超过8周。我国儿童慢性咳嗽多中心研究显示,在3个月的随访中,初始诊断的总修正率达18.83%,尤以PIC诊断修正率最高(>10%) 。因此,在临床实践中,对于部分慢性咳嗽患者可以采取密切观察、定期随访、准确评估的策略以避免误诊和不必要的过度干预。(2)慢性咳嗽的病因诊断 我国儿童慢性咳嗽多中心研究结果显示,导致儿童慢性咳嗽的主要原因是咳嗽变异性哮喘(CVA) 、PIC和上气道咳嗽综合征(UACS),占所有慢性咳嗽患者的88.38r%,首位病因CVA占41.9%,我国儿童咳嗽指南据此制定了相应的儿童慢性咳嗽的诊治流程图。但应该注意到,同期重庆的研究结果显示,CVA和CVA伴UACS分别占48.7%和21.8%,如以单一疾病计,CVA的比例超过70%。对比这两个研究结果,可以看出两者间存在较大的差异、更重要的是,两项研究中CVA的比例远高于国内外其他研究得出的结果。此种差异可能与诊断标准及入选范围不同、对咳嗽严重度的评估方法不同、地区差异以及生活习惯、抗生素应用习惯的差异、研究对象不同(主要是年龄结构不同)、患者来源不同等诸多原因有关。不容忽视的是检测手段对研究结果的影响。国外一项按标准慢性咳嗽诊断流程进行的多中心研究结果显示,儿童慢性咳嗽的主要病因是迁延性细菌性支气管炎(PBB),占研究对象的半数以上,而在我国儿童慢性咳嗽协作组的多中心研究中并未见有此诊断。最近一项在苏洲完成的研究显示,在66例3岁以下慢性湿性咳嗽的住院儿童中,经支气管镜检查,有50例确诊为PBB,提示在我国慢性咳嗽儿童中确实存在一定比例的PBB患者,可能由于临床特征不明显,评估时未作进一步检查,导致临床诊断不足。综合以上研究结果,至少可以得出以下两个结论:一是儿童慢性咳嗽的病因存在地域差异;其次是咳嗽检测评估方法的不同,可能对咳嗽病因的确定有一定影响。可见,虽然儿童咳嗽的评估主要基于临床评估,但是客观评估方法在咳嗽病因的确诊中有十分重要的作用,如对于咳嗽性质的客观分析,有助于了解气道状况。持续性湿性咳嗽往往提示下呼吸道细菌感染的可能,通过呼吸音频率分析,可以较准确地判断咳嗽性质,进而有利于病因诊断。胃食管反流与儿童慢性咳嗽的关系一直是儿科临床关注的热点之一,在我国儿童慢性咳嗽研究中,总体来看,胃食管反流仅占0.62%,但是在个别地区此比例接近5%,究其原因,在一定程度上可能与判断反流的评估手段有关,文献对大多数患儿进行了胃食管反流检测,可见对胃食管反流的准确评估有助于对相关疾病的了解。近年来,进一步认识到咽喉反流(LPR)对儿童慢性咳嗽的潜在影响,并已将咽喉反流病(LPRD)列为一种独立的疾病,同时开发了一些相关检查手段,如咽部pH测定的评分等,但是该检测只提小反流,并不能确定为咳嗽的病因。作为一种非侵入性检查,痰液中胃蛋白酶A测定也已被用于临床评估,可以快速和准确地评估气道反流状态。2 儿童咳嗽治疗药物的合理选择儿童咳嗽可以对儿童和家长的日常生活造成严重影响,大多数家长往往希望能够通过使用咳嗽药来快速缓解儿童的咳嗽症状,而儿科临床医师应该全面评估病情,权衡利弊,合理选择咳嗽药物。(1)咳嗽治疗药物的选择 虽然非处方(OTC)咳嗽药物已较普遍地用于成人急性咳嗽的治疗,但是其在儿童的有效性和安全性尚未确定,并已发现在儿童中存在咳嗽感冒药物使用不合理的情况。最近Cochrane系统评价的结论表明:既不能支持、也不能反对在急性咳嗽时使用OTC咳嗽药物,但是提示在儿童中的使用应该十分慎重。针对儿童OTC咳嗽药物的使用,美国食品药品管理局(FDA)在2008年签署了相关文件,建议避免使用OTC咳嗽药物,同时支持美国消费者健康产品协会有关在4岁以下儿童避免使用此类药物的建议。美国儿科学会也对6岁以下儿童使用咳嗽感冒药的有效性和安全性提出了质疑。目前国外对于儿童咳嗽药物使用的公共健康建议包括:家长不要随意给4岁以下儿童使用咳嗽和感冒药物,需要时在医师的明确指导下使用;如果同时使用不同的药物,医师应该评估其联合治疗的合理性;避免过度频繁或加量使用,过度使用药物可能导致严重副反应,甚至可以危及生命。因此,对于儿童急性咳嗽一般并不需要用特殊镇咳药。我国儿童呼吸安全用药专家共识建议:儿童一般应少用镇咳药,对多痰或肺淤血患儿应禁用。对少数剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸的患儿可给予镇咳药,但必须严格控制、谨慎应用,禁用具有成瘾性的中枢镇咳药。祛痰药通过稀释痰液或液化痰液,使之易于咳出,对部分气道分泌物粘稠、痰液不易咳出的患儿有一定帮助。对于慢性咳嗽,在确定病因前慎用咳嗽药物。我国儿童慢性咳嗽协作组的研究显示,目前我国儿童咳嗽药物的使用中存在的主要问题是用药过度,在初诊未明确的慢性儿童咳嗽病例中,超过70%的患儿接受了药物治疗,且存在明显的重复和联合治疗,56.06%的患儿使用了3种以上的药物,此现象应该引起临床儿科医师的足够重视。(2)合理使用咳嗽中成药 中医药具有悠久的历史,在我国儿科临床医疗实践中,中成药已占有重要的地位。目前国内市场上常用的儿童咳嗽中成药不下十余种,为了规范国内儿童咳嗽治疗,国内中西医儿科专家在数年前制定了《儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识》,其目的是将儿童咳嗽咳痰的西医诊治和中医的辨证施治相结合,规范祛痰止咳药的合理使用。但是目前在临床实际工作中仍然存在一些不合理使用咳嗽中成药的现象。中成药的特点是每种药剂均含有多味中药成分,虽然每种药物的标签上所提示的适应证有所不同,但是不同的药剂中往往含有一种或多种相同的成分。我院儿科临床药师曾对儿科药房内与儿童咳嗽有关的10种中成药进行组分分析,结果发现,6种药剂中分别有两味成分相同,另有多种药物的单味成分相同。某些成分的重复过量使用具有潜在的不良效应,提示在处方咳嗽中成药时,应充分了解每种药剂组分,以避免因重复用药可能导致的不良药物反应。咳嗽是儿童期常见的呼吸道症状,其原因有别于成人,大多数儿童急性咳嗽与病毒性呼吸道感染有关,病程多为自限性,一般无需使用特殊咳嗽药物治疗。对于儿童慢性咳嗽,尽可能全面仔细搜索病因,明确病因诊断,采取对因治疗措施在治疗过程中要注意药物的特性,避免同类药物的联合使用。——中国实用儿科杂志2016第3期
热性惊厥(FS)是小儿时期最常见的惊厥性疾病,也是儿科常见的急症。儿童期患病率为3%~4%,首次发作年龄多于生后6个月至3岁间,平均18~22个月。绝大多数6岁后不再发作。男孩稍多于女孩。可有热性惊厥家庭史。国际抗癫痫联盟新近不主张把热性惊厥诊断为癫痫,认为其属于一种特殊综合征。【诊断】诊断热性惊厥要慎重,并非所有伴有发热的惊厥都是热性惊厥。根据患儿发病年龄,疾病史,临床表现特点及必要的辅助检查可进行诊断。(一)临床表现1.热性惊厥多发生在热性疾病初期体温骤然升高时(38.5~40℃或更高),70%以上与上呼吸道感染有关.其他伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染、消化道感染等疾病,但绝不包括颅内感染和各种颅脑病变引起的急性惊厥。2.一般热性惊厥具有以下特点:①多见于6个月~3岁小儿,6岁后罕见;②患儿体质较好,发作前后一般情况良好:惊厥多发生在病初体温骤升时,常见于上感:④惊厥多为全身强直或阵挛性发作,少数为局灶性或一侧性发作,发作次数少、持续时间短、恢复快速、无任何神经系统异常表现、一般预后好;⑤发作期脑电图可见慢波活动增多或轻度不对称;⑥30%~50%患儿以后发热时亦易发生惊厥,一般到学龄期不再发作。3.热性惊厥分型:临床上分为两型(1)单纯性热性惊厥(又称典型热性惊厥):多数呈全身性强直一阵挛性发作。持续数秒至10分钟,可伴有发作后短暂嗜睡。在一次发热疾病过程中,大多只有1次、个别有2次发作。发作后患儿除原发疾病表现外,一切恢复如常,不留任何神经系统异常,预后好。约50%的患儿会在今后发热时再次或多次热性惊厥发作,大多数(3/4)的再次发作发生在首次发作后1年内。(2)复杂性热性惊厥:少数热性惊厥呈不典型经过,称复杂性热性惊厥。其主要特征包括:①1次惊厥发作持续15分钟以上;②24小时内反复发作≥2次;③局灶性或不对称发作;④可反复频繁的发作,累计发作总数5次以上。(3)单纯性热性惊厥与复杂性热性惊厥的主要区别见表1。4.若干因素使热性惊厥患儿发生癫痫的危险性增加。主要包括:①复杂性热性惊厥;②直系亲属中癫痫病史;③首次热性惊厥前已有神经系统发育延迟或异常体征;④起病年龄<6个月或>6岁。表1单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别要点单纯性热性惊厥复杂性热性惊厥发病率在热性惊厥中约占80%在热性惊厥中约占20%惊厥发作形式全身性发作局灶性或不对称发作惊厥持续时间短暂发作,大多数在5~10分钟内长时间发作≥15分钟惊厥发作次数1次热程中仅有1~2次发作24小时内反复多次发作热性惊厥复发总次数≤4次≥5次5. EEG在癫痫危险性的预测上价值尚无定论,故对单纯性热性惊厥,一般无需作EEG检查。但对复杂性热性惊厥患儿,若热退一周后有癫痫样脑电图改变,则可能提示癫痫发生的危险性。【治疗与预防】1.一般治疗:详见前述小儿惊厥治疗部分。2.止惊治疗:详见前述小儿惊厥治疗部分。3.对症治疗:高热者宜物理降温(25%~50%酒精擦浴;冷盐水灌肠;颈旁、腋下、腹股沟等大血管处置冰敷),同时行药物降温(可选用对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯酚酸钠)。补充足够营养与液体。其余同癫痫持续状态治疗原则部分。4.原发疾病治疗。5.预防复发防治各种感染与发热性疾病是治疗及预防热性惊厥发作的关键。对单纯性热性惊厥,仅需及时进行止惊、对症治疗,并针对原发疾病进行防治。对有复发倾向者,可于发热开始即使用地西泮(安定)0.3mg/(kg.次),8小时1次口服,随热程连用2~3天或直至体温正常为止。对于复杂性热性惊厥或总发作次数5次以上者,可考虑使用丙戊酸钠、苯巴比妥或新型抗癫痫药如左乙拉西坦口服维持(剂量与用法见下),总疗程1~2年。若转为癫痫者按癫痫处理。药物名 乙拉西坦每日剂量(mg/kg) 20~60有效血浓度(ug/ml) 6~20每日服药次数 2适应证 部分性发作 【注意事项】1.诊断热性惊厥要慎重,并非所有伴有发热的惊厥都是热性惊厥。2.热性惊厥患儿需要定期随诊,其中约5%的患儿可转为无热惊厥或癫痫。3.热性惊厥患儿接种百白破、麻疹等疫苗和应用亚胺培南类抗生素、大剂量青霉素、氨茶碱、酮替芬、非那根、扑尔敏、麻黄素滴鼻药等药物时应慎重。 4.其余注意事项参见前述小儿惊厥部分。——儿科疾病诊疗指南
中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识儿童夜遗尿(又称遗尿症,enuresis)是一种常见疾病,若得不到积极和及时治疗将对患儿身心健康及家庭生活造成严重危害。随着人们对疾病认识的深入,儿童夜遗尿受到越来越多国内外专家的关注。目前,国际上对于该疾病的管理有了较为成熟的经验,并出台了相应的诊疗指南和共识。我国起步相对较晚。虽然部分专家积累了丰富的临床经验,也进行了一些科研工作,但是在国内尚缺乏统一、规范的诊疗标准,导致一部分儿童不能得到很好的治疗。为此我们特别成立了“中国儿童遗尿疾病管理协作组”,并于2013年11月17日和2014年4月26日分别在上海和北京召开了2次“儿童遗尿疾病管理专家研讨会”。小儿肾内科、泌尿外科、儿童保健科、心理科、中医科等各领域的专家对国外儿童遗尿疾病管理指南和共识进行了解读和分析,主要包括《国际小儿尿控协会ICCS遗尿症治疗实践指南》、《2009年国际尿失禁咨询委员会ICI会议报告》、《英国国家卫生研究院和临床优化中心NICE儿童夜遗尿管理指南》和《日本儿童夜遗尿专家共识》等,并针对我国诊断治疗现状进行了专题讨论,旨在确定适合我国国情、经济有效并且简洁实用的儿童遗尿症诊断治疗管理方案,最终初步达成了《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》,以期为广大临床医师提供参考和指导,同时也为将来《中国儿童遗尿疾病管理指南》的出台打下坚实基础。1 疾病概况据统计大约有16%的5岁儿童、10%的7岁儿童和5% 的11~12岁儿童患有夜遗尿。其发病机制十分复杂,涉及中枢神经系统(若干神经递质和受体)、生理节律(睡眠和排尿)、膀胱功能紊乱以及遗传等多种因素。目前认为,中枢睡眠觉醒功能与膀胱联系的障碍是单症状性夜遗尿的基础病因,而夜间抗利尿激素分泌不足导致的夜间尿量增多和膀胱功能性容量减小是促发夜遗尿的重要病因。儿童夜遗尿虽不会对患儿造成急性伤害,但长期夜间遗尿常常给患儿及其家庭带来较大的疾病负担和心理压力,对其生活质量及身心成长造成严重不利影响。此外,儿童夜遗尿虽然每年有15%的患儿可以自然痊愈,但约0.5%~2%的患儿遗尿症状可持续至成年期。鉴于此种情况,儿童夜遗尿一经确诊需尽早进行治疗,临床医师和家长切勿采取“观望”态度。2 儿童夜遗尿的诊断儿童夜遗尿是指年龄≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿,并持续3个月以上。诊断要点包括:①患儿年龄≥5岁(5岁作为判断儿童夜遗尿的年龄标准虽带有一定主观性,但其却反应了儿童排尿控制能力的发育程度);②患儿睡眠中不自主排尿,每周≥2次,并持续3个月以上(疲劳或临睡前饮水过多而偶发遗尿的儿童不作病态);③对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数。与遗尿相关的术语定义见表1。临床上,需对患儿进行详细的病史采集、体格检查和必要的辅助检查,进一步明确诊断,以除外非单症状性夜遗尿以及其他潜在疾病引起的夜遗尿,如泌尿系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等,并指导临床治疗。表1 遗尿疾病相关术语定义 术 语定 义夜遗尿单症状性夜遗尿(MNE)非单症状性夜遗尿(NMNE)原发性遗尿症(PNE)继发性遗尿症(SNE)夜间多尿(NP)膀胱过度活动症(OAB) 预期膀胱容量(EBC)最大排尿量(MVV) 漏尿≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿,并持续3个月以上患儿仅有夜间遗尿,不伴有日间下尿路症状患儿不仅有夜间遗尿,还伴有日间下尿路症状(如尿急、尿失禁、排尿延迟等)自幼遗尿,没有6个月以上的不尿床期,并除外器质性疾病之前已经有长达6个月或更长不尿床期后又再次出现尿床夜间尿量超过同年龄段儿童预期膀胱容量130%一种以尿急症状为特征的症候群,可伴或不伴有急迫性尿失禁计算公式为 [30+(年龄×30)],单位ml24h内出现的单次最大排尿量(早晨第1次排尿除外),该排尿量需在膀胱日记中保持记录超过3~4d多指白天不知不觉将尿液排出体外2.1 病史采集全面的病史采集可以帮助排除潜在疾病和寻找病因,同时也有助于夜遗尿的诊断和治疗。临床上可使用病史采集表(附表1),包含夜间遗尿、日间排尿、排便情况、心理行为问题、饮水习惯、家族史及既往治疗情况等以便更快、更便捷地了解儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状及是否合并其他潜在疾病。2.2 体格检查患儿就诊时需进行详细的体格检查(附表2),以排除潜在解剖学或神经学异常疾病。2.3 辅助检查辅助检查也是儿童夜遗尿诊断的重要步骤,其中尿常规适用于所有初诊儿童。泌尿系统超声检查常可协助诊断儿童膀胱功能异常和泌尿系统先天畸形;对伴有明显日间排尿症状者及排便异常者,可考虑进行尿流动力学检查及腰骶部磁共振成像等检查(附表3)。2.4 排尿日记排尿日记是评估儿童膀胱容量和是否存在夜间多尿的主要依据,同时也是单症状性夜遗尿具体治疗策略选择的基础,有条件的家庭均应积极记录。排尿日记中涉及的日间最大排尿量(maximum voided volume,MVV)指除清晨第1次排尿以外的日间最大单次排尿量,而夜间总尿量(total voided volume, TVV)应包括夜间尿布增重或夜间排尿量与清晨第1次尿量之和。不同年龄预计膀胱容量,最大排尿量及夜间总尿量正常参考值见表2。临床医师可根据患儿排尿日记的数据信息评估患儿膀胱容量和夜间总尿量,从而判断患儿夜遗尿类型,指导治疗。排尿日记应在做到睡前2h限水、睡前排空膀胱之后进行评价,需详细记录至少3~4个白天(儿童上学期间可于周末记录)和连续7个夜晚儿童饮水、遗尿、尿量等情况(附表4)。排尿日记在实际使用中存在一定困难,填写前临床医师应与家长和患儿充分沟通,详细讲解尿日记的具体记录方法,以确保数据记录的准确性和真实性。3 儿童夜遗尿的治疗本专家共识主要针对儿童单症状性夜遗尿,治疗方法主要包括基础治疗、一线治疗和其他治疗等。在不同治疗方法选择时,需结合患儿的年龄、症状的严重程度、患儿及家长的意愿以及排尿日记等信息综合考虑。3.1 基础治疗临床医师应加强对夜遗尿患儿家长的教育,向其讲解关于儿童夜遗尿的基本信息。夜遗尿并不是儿童的过错,家长不应就此对其进行责罚。同时,积极的生活方式指导是儿童夜遗尿治疗的基础,某些夜遗尿儿童仅经生活方式、生活习惯的调整,夜遗尿症状便可消失。对于小年龄儿、遗尿对生活影响小的儿童可首先进行基础治疗,且基础治疗贯穿夜遗尿治疗的全过程。3.1.1 调整作息习惯 帮助家庭规律作息时间,鼓励患儿白天正常饮水,保证每日饮水量。避免食用含茶碱、咖啡因的食物或饮料。晚餐宜早,且宜清淡,少盐少油,饭后不宜剧烈活动或过度兴奋。尽早睡眠,睡前2~3h应不再进食,睡前2h禁止饮水及食用包括粥汤、牛奶、水果、果汁等含水分较多的食品。3.1.2 奖励机制 家长应在医师的帮助下树立家庭战胜遗尿的信心,不断强化正性行为和治疗动机。家长不应责备患儿,应该多一些鼓励,减轻孩子对疾病的心理负担,让孩子自己积极的参与到治疗过程中。3.1.3 养成良好的排尿、排便习惯 养成日间规律排尿(每日4~7次)、睡前排尿的好习惯,部分家长尝试闹钟唤醒。同时,建议多食用纤维素丰富的食物,每日定时排便,对伴有便秘的患儿应同时积极治疗便秘。3.1.4 记录排尿日记 指导家长认真记录“排尿日记”,以帮助评估儿童夜遗尿的个体化病情并指导治疗。3.2 一线治疗 去氨加压素(desmopressin)和遗尿报警器是目前多个国际儿童夜遗尿指南中的一线治疗方法,可有效治愈大部分的儿童单症状性夜遗尿。临床医师可根据儿童夜遗尿的具体类型选择适合患儿的治疗方案,并在选择时充分考虑家长和患儿的意愿。去氨加压素和遗尿报警器的选用原则:①夜间尿量增多但膀胱容量正常的患儿宜使用去氨加压素治疗;②膀胱容量偏小的患儿可能出现去氨加压素抵抗,宜使用遗尿报警器治疗;③夜间尿量增多且膀胱容量偏小的患儿,宜联合去氨加压素和遗尿报警器治疗;④夜间尿量正常且膀胱容量正常的患儿可给予遗尿警报器或去氨加压素治疗。若患儿及家长对选择遗尿报警器有抵触,无论患儿为哪一亚型单症状性夜遗尿,均可首先考虑使用去氨加压素治疗。3.2.1 去氨加压素 去氨加压素推荐剂量为0.2mg/d,从小剂量起开始使用,并根据患儿情况及疗效调整剂量,最大剂量0.6mg/d。建议初始治疗时每2 周评价1次药物的治疗效果,无改善者应重新评估,包括记录排尿日记等。如果仍有夜间多尿,可以增加去氨加压素剂量。若治疗6~8周后对疗程不满意,可联合遗尿报警器治疗或转诊至遗尿专科诊治。去氨加压素疗程一般为3个月,治疗3个月后评估疗效,以治疗第3 个月与开始治疗前1个月尿床夜数进行比较,疗效包括完全应答( 尿床夜数减少≥90%)、部分应答( 尿床夜数减少50%~90%) 及无应答( 尿床夜数减少<50%)。患儿达到完全应答后停药并观察,如果停药后夜遗尿复发,则可以再次使用去氨加压素治疗(图1)。有专家尝试逐渐减停药物可减少夜遗尿复发的可能。去氨加压素耐受性良好,但是尽管患儿出现低钠血症及水中毒( 头痛、恶心和呕吐等) 的可能性极低,仍应就此对患儿家庭进行教育,避免自行调整药物剂量。去氨加压素治疗注意事项包括:①夜间睡前1h服药,予以少量水送服;②服药前1h 和服药后8h 限制饮水,以达到治疗效果并避免药物不良反应;③若患儿出现发热需要大量补充液体,应暂停使用去氨加压素,以免引起水中毒。如果已经服用,仍需限制饮水;④必要时监测血压及血钠。3.2.2 遗尿报警器 遗尿报警器是利用尿湿感应器装置,当患儿尿湿时,警铃报警唤醒患儿起床排尽余尿并清洁床单,通过反复训练建立膀胱胀满-觉醒之间的条件反射,使患儿最终能感受到尿意而自觉醒来排尿。遗尿报警器治疗有效率高达65%~70% 以上,且复发率较低。其疗效与医师实施的经验和水平直接相关,在西方国家使用较为普遍。但是,由于使用遗尿报警器很容易打扰患儿和家长的睡眠,且起效时间往往较长,多需连续使用8 周或更长时间,因此需要医师与患儿和家长建立起良好的沟通,在临床应用前医师应向患儿和家长详细介绍遗尿报警器的基本原理和使用方法,并征得其同意。正确的训练指导是成功的关键,并且在实施中监测遗尿情况的变化,利用心理学正性强化技术不断增强家庭治疗的动机,建立一套完整的随访方案,直至治疗成功。使用遗尿报警器治疗成功后应告知患儿,如果病情复发应再次联系医师(图2)。遗尿报警器治疗注意事项包括:①遗尿报警器不适用于每晚遗尿频率>2次的患儿;②内裤或床单浸湿时触发警报器,若患儿无反应,此时家长应积极配合协助患儿起床排尿;③患儿应每晚使用遗尿报警器,持续治疗2~3个月或至患儿连续14晚无尿床( 无论先达到哪个标准);④遗尿报警器还适用于去氨加压素药物减量阶段,以促进患儿自行觉醒及减少复发的概率。3.2.3 联合治疗 夜间尿量增多且膀胱容量偏小的患儿可考虑去氨加压素和遗尿报警器的联合治疗。若患儿使用去氨加压素或遗尿报警器症状无改善时需重新评估患儿病情,并可考虑去氨加压素和遗尿报警器的联合治疗。若联合治疗仍无好转,需记录患儿发生遗尿的当天情况(附表5),再次记录排尿日记重新评估患儿病情,并转诊至遗尿专科进行诊治。3.3 其他治疗3.3.1 抗胆碱药物 抗胆碱药物可以有效抑制膀胱逼尿肌过度活动症状,有效减少患儿夜间遗尿频率。当患儿有夜间排尿次数过多、疑似膀胱过度活动者,排除了神经源性膀胱等器质性疾病时可考虑联合使用抗胆碱药物和去氨加压素。临床常用的抗胆碱药物为奥昔布宁(oxybutynin),起始推荐剂量为2~5mg,年龄较大者可增加至10mg,睡前服用。主要不良反应包括口干、皮肤潮红、便秘、视力模糊、瞌睡等。需严格在专科医生指导下使用,并注意监测残余尿量。3.3.2 三环类抗抑郁药物 治疗儿童夜遗尿的三环类抗抑郁药物为阿米替林(amitriptyline)、去甲替林(nortriptyline)、丙咪嗪等。因其抗胆碱作用可增加功能性膀胱容量、减少膀胱无抑制性收缩,故对尿流动力学紊乱的夜遗尿有效。但此类药物可能具有心脏毒性等副作用,现临床已不推荐常规使用,需在专科医师指导下使用并随访。3.3.3 中医药疗法 中医中药以及针灸、推拿、敷贴等外治法是我国传统中医学治疗儿童夜遗尿的特色。中医认为遗尿属肾虚,治则补之,多以温补固肾醒脑为主。对肾气不足、下元虚寒者宜温肾固涩;对脾肺气虚者则益气固涩;肝经湿热者用泻火清热法。具体治则可参照中华中医药学会2012年发布的《中医儿科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T269-2012) 中的遗尿症的诊疗规范进行。3.3.4 膀胱功能训练 膀胱功能训练有利于加强排尿控制和增大膀胱容量。可督促患儿白天尽量多饮水, 并尽量延长2次排尿的间隔时间使膀胱扩张。训练患儿适当憋尿以提高膀胱控制力,当患儿排尿时鼓励时断时续排尿,然后再把尿排尽,以提高膀胱括约肌的控制能力。也可通过生物反馈治疗训练膀胱功能,治疗频率一般为每周1~2次,疗程至少持续3个月。3.3.5 心理治疗 对于伴有明显心理问题的患儿除上述治疗外,建议同时心理专科治疗。3.4 5 岁以下遗尿儿童的治疗鉴于<5岁儿童排尿中枢可能尚未发育完全,目前临床建议可首先对其进行生活方式和生活习惯的调整以及排尿习惯的引导,其次可采用较安全的治疗方法如中药、推拿等。有强烈治疗意愿的遗尿儿童也可使用遗尿报警器等治疗。4 结语夜遗尿是儿童常见疾病,可能危害患儿及家长的生活和心理健康。详尽的病史采集、体格检查和相关辅助检查是儿童夜遗尿必需的诊断和评估流程,同时也是具体治疗策略选择的依据。积极的临床教育和生活方式指导是儿童夜遗尿的治疗基础,个体化的治疗策略是治疗成功的关键。
急性期建议吃哪些食物 除了要注意避免由于吃一些食物引起过敏外,过敏性紫癜患者也要注意营养的补充。要适当多吃营养丰富的植物性食品,例如木耳、大枣和豆类及其制品,自己制作的各种豆类、谷物混合在一起的八宝粥也是很不错的营养餐,另外也要适当多吃本地常见的各种水果和蔬菜。另外,应多吃高维生素C、维生素K食物,维生素C有减低毛细血管通透性和脆性作用,维生素K有利于凝血和止血。富含维生素C的食物有柚子、橙子、柑橘、苹果、柠檬、草莓、猕猴桃、鲜枣、西红柿以及各种绿叶蔬菜等。冬季蔬菜淡季时绿豆芽也是很好的维生素C来源。富含维生素K的食物有芫荽、菠菜、白菜等。由于维生素C、维生素K都不耐高温,所以烹调时不宜高温和时间过长。
前言 随着肥胖在全球儿童中的流行,儿童青少年代谢综合征(MetS)的发病率逐渐升高。MetS是与生活方式密切相关,以肥胖、高血糖、高血压及血脂异常等集结发病为特征的一组临床症候群。制订适合中国人群特征的儿童青少年MetS定义和防治建议,旨在提高儿科医师对MetS的认识、加强综合防治理念,控制和延缓心脑血管疾病的发生发展本建议以2007年国际糖尿病联盟(IDF)的MetS定义为框架,内容的选择则参照美国儿科学会(AAP)新近推出的一些预测心血管疾病(CVD)危险的关键指标,并参考国内外有关肥胖和MetS的最新研究,经儿科内分泌代谢、儿科心血管、儿童保健和流行病学等专家研讨、审定,达成共识。儿童青少年MetS定义和CVD危险因素异常界值的建议一、≥10岁儿童青少年Mets定义及诊断建议中心性肥胖:腰围≥同年龄同性别儿童腰围的90百分位值(P90),为儿童青少年MetS基本和必备条件,同时具备至少下列2项:(1)高血糖:①空腹血糖受损(IFG):空腹血糖≥5.6mmol/L;②或糖耐量受损(IGT):口服葡萄糖耐量试验2h血糖≥7.8mmol/L,但<11.1mmol/L;③或2型糖尿病。(2)高血压:收缩压≥同年龄同性别儿童血压的P95或舒张压≥同年龄同性别儿童血压的P95。(3)低高密度脂蛋自胆固醇(HDL-C<1.03mmol/L)或高非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C≥3.76mmoUL)。(4)高甘油三酯(TG≥1.47mmol/L)。中心性肥胖的简易识别方法:建议应用腰围身高比(WHtR)作为筛查指标。WHtR切点:男童0.48,女童0.46。高血压的快速识别方法:收缩压≥130mmHg( 1mmHg=0.133kPa),舒张压≥85mmHg。以上两方法主要用于中心性肥胖和高血压的快速筛查,如需明确诊断及研究,仍需查腰围和高血压的各年龄段百分位值表。二、6≤年龄<10(岁)儿童CVD危险因素异常界值6≤年龄<10(岁)年龄段儿童的生理特征处于快速变化中,不宜轻易诊断MetS。然而,近期临床研究发现,该组肥胖儿童已经暴露多项代谢异常,故提出CVD危险因素并子以明确界定:1.肥胖:体块指数(BMI)≥同年龄同性别儿童BMI的P95或腰围≥同年龄同性别儿童腰围的P95。2.高血压:血压≥同年龄同性别儿童血压的P95。快速识别:收缩压≥120mmHg或舒张压≥80mmHg。3.脂代谢紊乱:①低HDL-C<1.03mmol/L);②高non-HDL-C(≥3.76mmol/L);③高TG≥147mmol/L。4.高血糖:空腹血糖≥5.6mmol/L,建议行口服葡萄糖耐量试验,以便及时发现是否存在IGT或2型糖尿病因此,对于存在多项代谢异常的6≤年龄<10(岁)儿童,应警惕MetS可能,及早进行干预。儿童青少年MetS防治建议Mets的防治最主要是识别其高危因素、防治肥胖、控制血压、纠正血脂和血糖异常一、儿童青少年MetS高危因素1.遗传因素:有肥胖、高血压、血脂紊乱、MetS、2型糖尿病和CVD家族史者;2.宫内营养与发育相关因素:出生时小于胎龄或巨大儿等;3.饮食及饮食行为因素:高糖、高脂肪、高胆固醇等高能量食物摄入过多;不健康饮食行为如:进食速度快、量大、咀嚼少,不吃早餐,甜食频率过高,边看电视边进食及睡前进食等。二、MetS预防建议儿童青少年MetS预防的关键是防治肥胖。防治应从胎儿期开始,幼儿期加强,以控制体重为基本理念,以行为矫正为关键,以生活方式干预包括饮食调整和运动健康教育为主要手段,是一个长期持续的系统工程。1.饮食处方:参照2011年中国营养学会全新修订的《中国居民膳食指南》幼儿与学龄前儿童、学龄儿童和青少年部分的要求,儿童青少年在饮食中要保持食物的多样化,注意荤素兼顾、粗细搭配,保证鱼、肉、奶、豆类和蔬菜的摄入。一日下餐,两餐间隔4~5h;三餐比例要适宜,按照所提供的能量占全天总能量的比例,早餐占30%,午餐占40%,晚餐占30%;蛋白质、脂肪、碳水化合物的供能比例分别为12%~14%、25%~30%、55%~65%在控制总能量摄入的同时,要保证蛋白质、维生素、矿物质的充足供应。超重和肥胖儿童适宜吃、少吃的食物如下: 适宜吃的食物:新鲜蔬菜和水果、鱼、虾、蛋、奶、牛肉、禽类、肝、豆腐、豆浆,喝白开水、不添加糖的鲜果蔬汁; 少吃的食物:含氢化植物油的各种糕点、糖果、蜜饯、巧克力、冷饮、甜点心、膨化食品、西式快餐、肥肉、黄油、油炸食品、各种含糖饮料。2.运动处方:长期有规律的运动有利于培养儿童健康的生活方式,不仅可以防治儿童青少年期肥胖,而且可以延续至成年期,使其终生受益在设计运动项目时,首先应对孩子进行医学检查,若有心肺功能异常或严重高血压者则谨慎运动,或避免剧烈运动;活动前后至少要各做5min的准备活动和恢复活动;有氧运动和力量运动、柔韧性训练相互结合、相互穿插进行;注意调动儿童的兴趣和积极性;活动要循序渐进,更要长期坚持。·运动方式 多采用一些既增加能量消耗又容易坚持的有氧运动项目,也可采用力量运动和柔韧性训练有氧运动如快走、慢跑、上下楼梯、跳绳、打球、游泳、骑自行车、登山等,可更多地消耗脂肪,达到控制体重的效果。力量运动可采用哑铃、杠铃以及其他的沙袋、器械等进行;柔韧性训练包括各种伸展性活动。可以根据天气、居住环境、场地等具体情况选择运动方式,同时推荐儿童青少年干一些力所能及的家务劳动,如扫地、拖地、洗衣、整理房间、倒垃圾等。·运动强度 运动强度可以用脉搏来衡量有氧运动时脉搏应达到最大心率的60%~75%,可参照公式:脉搏=(220-年龄)× (60%~75%)。如10岁儿童有氧运动时脉搏应达到:126~157次/min开始运动时心率可控制在低限,随适应能力的提高,逐渐增加运动时间和频率,使心率达到高限。·运动时间 坚持每天锻炼至少30min,最好达到每天60min的中等强度运动。分散的运动时间可以累加,但每次不少于15min;运动时间和运动量均宜循序渐进、逐渐增加。每周至少完成中等强度运动5d才可起到控制体重或减轻体重的作用。3.行为矫正处方:行为矫正的目的是改变肥胖儿童青少年不健康的行为与习惯。需要家长以身作则,并与医务人员一起对孩子进行心理疏导,抵制和反对伪科学和虚假的商业性“减肥”宣传等,帮助其建立健康的生活方式来达到控制体重的目的。可从两方面入手:①建立健康的饮食行为:参见饮食处方;②减少静态活动的时间:孩子看电视、玩电子游戏和使用电脑的时间每天不应超过2h;不躺着看书、看电视;课间10min时应离开座位去做身体活动;课外作业每做40min,就应活动10min;周末、假日作息时间应规律,早睡早起,不睡懒觉。三、MetS治疗建议1.生活方式干预:根据患儿及家庭情况制定个体化方案,通过饮食控制和有规律的体育锻炼达到控制体重并逐渐减重(减5%~10%体重)的目的。通过低糖或低脂饮食控制总的热卡摄入:控制碳水化合物、限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸及胆固醇的摄人,增加食物中粘性纤维、植物甾醇(脂)的含量。减轻体重有利于各项代谢指标的改善(具体饮食、运动和行为矫正处方参见预防章节)。2.药物干预:(1)对糖代谢紊乱患儿的治疗:①糖尿病前期( IFG或IGT)患儿:经3个月有效的生活方式干预(饮食控制、150min/周运动,减体重5%~10%)后,代谢异常指标仍无法逆转的10岁及以上患者,建议使用二甲双胍治疗,500mg,每日2~3次,最大剂量每天2000mg,②对10岁及以上T2 DM患儿、或处在糖代谢严重受损的糖尿病前期(IFG+IGT)并有以下任何一项危险因素如高血压、高TG、低HDL-C、糖化血红蛋白>6%的患儿或一级亲属有糖尿病的患儿,应立即给予二甲双肌治疗。对所有糖尿病及糖尿病前期患儿都应隔3~6个月随访1次,复查空腹血糖和糖化血红蛋白。糖尿病前期患儿至少每年重复1次口服葡萄糖耐量试验。(2)对高血压患儿的治疗:参照“中国高血压防治指南2010”儿童青少年章节和“欧洲高血压协会指南(ESH)”进行。在开始高血压治疗之前,首先必须排除继发性高血压,并针对疾病进行特殊治疗对于原发性高血压,根据不同血压水平及高血压靶器官受损情况,启动相应的抗高血压治疗。目前国际上统一采用P90、P95、P99分别作为诊断“正常高值血压”、“高血压”和“严重高血压”界值。对于“正常高值血压”和“高血压”,应先针对引起高血压的高危因素(肥胖、摄盐过多、静态生活等)进行干预。高血压非药物治疗措施:①控制体重并逐渐减重(1~2kg/月),尽量使腰围<P75 。②增加有氧锻炼,减少静态时间③调整饮食结构(包括限盐),建立健康饮食习惯。若6个月后仍未达标,应启动药物治疗或请儿科心血管专家会诊。高血压药物治疗措施:对于合并下述1种及以上情况,则在非药物治疗措施基础上启动药物治疗:严重高血压(高血压2级);出现高血压临床症状;出现高血压靶器官的损害;合并糖尿病;非药物干预6个月无效者。高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。治疗4~8周后血压不下降,可增加药量。仍然无效、或出现明显不良反应时,应考虑换药或联合给药或请儿科心血管专家会诊。高血压治疗目标:一般来说首先使血压下降到年龄性别段的P95以下,逐渐下降到安全的P95以下。(3)对血脂异常患儿的治疗:参照儿童青少年血脂异常防治专家共识。对于轻中度血脂异常,饮食治疗可使血脂降至正常,对于重度及部分中度血脂异常则可能须在饮食控制的前提下进行药物干预才能达到治疗目标值。考虑到降脂药物的副作用、费用及缺乏明确的前瞻性资料说明其在儿童血脂异常预防中的作用,只有少部分儿童和青少年将采用药物治疗,不可滥用,必须充分了解药物治疗的适应证。建议推荐至专业血脂中心进行治疗。——中华儿科杂志2012年第50卷第6期
儿童期单纯肥胖症是20世纪儿童期严重健康问题,也是21世纪严重的健康-社会问题。单纯肥胖症对儿童心血管、呼吸功能产生长期慢性(有时是不可逆)的损伤。儿童期单纯肥胖症影响儿童有氧能力的发育,提前动用心肺储备功能,降低体质健康水平,阻碍心理-行为发展,压抑潜能发育。除了上述生理损伤外,还造成儿童难以克服的心理行为损伤,使儿童的自尊心、自信心受到严重损伤,压抑儿童潜能发育,对儿童的性格塑造、气质培养、习惯养成有破坏性的负面影响,儿童期单纯肥胖症还是成人期心血管疾病、糖尿病、高血压、某些部位癌症的重要危险因素。由于社会习俗和认同方面存在的偏见,肥胖者在升入名校、求职、社交、婚嫁方面面临着更多的压力。儿童期单纯肥胖症的防治已经提到儿科和儿童保健临床日常工作的日程上来。没有一个疾病(从无论是癌症,还是艾滋病)会像肥胖症那样成为现代社会所关注的焦点。随着科学技术进步,物质生活条件不断改善和文化艺术修养提高,肥胖将是未来社会中从专业研究者到家长,乃至儿童本人普遍关心的一个主题。没有一种疾病(从白血病到心血管疾病)像肥胖症那样,无论是在病因学和病理学,或是在诊断和治疗方面处处充满了争论和相互矛盾的结论。除非在生物学和医学方面有了突破性进展,否则肥胖症将作为人类生长发育过程中所出现的变异和功能丧失的一个难题,使人们忧心忡忡和迷惑不解。正因为这种情况,在儿童期单纯肥胖症防治领城里,存在许多误区和错误导向。加上商业炒作的干扰,严重危害肥胖儿童的身心健康。制定儿童期单纯肥胖症防治方案,为临床日常工作提供一个基本规范成为一项迫切的任务。我国儿科工作者从20世纪70年代末期起就开始为研究儿童期单纯肥胖症进行学术准备。从80年代以来,在流行病学、生理学、心理行为科学和分子生物学等方面开展了深入细致的系列研究,掌握了我国儿童发生肥胖的规律和相关危险因素;得到了适于我国肥胖儿童的运动处方和行为矫正方案;积累了丰富的临床经验和人群控制经验。现在,可以在十余年独立研究的基础上,结合国际学术界的见解制定符合我国实际情况的儿童期单纯肥胖症防治方案。单纯肥胖症是典型的生活方式疾病,是医学模式转变的一个重要领域。在这个诊治常规中许多思想、观点、方法和参数都反映了这种转变与过渡。随着时代的前进,科学技术的发展这个常规还需要不断修订。(一)肥胖定义单纯肥胖症是与生活方式密切相关,以过度营养、运动不足、行为偏差为特征,全身脂肪组织普遍过度增生、堆积的慢性病。(二)肥胖病因单纯肥胖症是由遗传和环境因素共同作用而产生的。遗传因素所起的作用很小,环境因素起着重要作用。环境因素中生活方式和个人行为模式是主要的危险因素。(三)肥胖诊断在现场和临床上对单纯肥胖症进行诊断,首先要除外某些内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或因使用药物所诱发的肥胖(鉴别诊断要点见附件1)。作为慢性疾病,对单纯肥胖症的诊断依然需要从病史、症状、体征、实验室检查等方面进行综合诊断。但是,单纯肥胖症又有其独特的代面,它以全身脂肪组织过度增生、堆积为突出表现。因此,对脂肪组织进行测量,成为诊断单纯肥胖症的一项重要依据。有关诊断体脂含量的方法很多(见附件2),目前建议使用的是身高别体重法进行体脂含量的诊断与分度。(四)肥胖标准从数量上说,脂肪含量超过标准15%即为肥胖。这个数值若以体重计算,约为超过标准体重20%时的全身脂肪含量,即超过正常脂肪含量的15%。因此,目前定为超过参照人群体重20%为肥胖。这里说的参照人群体重是指由世界卫生组织推荐的、美国NCHS/CDC制定的身高别体重,又称身高标准体重。(五)肥胖分度超重:大于参照人群体重10%-19%轻度肥胖:大于参照人群体重20%-39%中度肥胖:大于参照人群体重40%-49%重度肥胖:大于参照人群体重50% (六)单纯肥胖症防治对策1.治疗方案以运动处方为基础;以行为矫正为关键技术,饮食调整和健康教育贯彻始终;以家庭为单位,以日常生活为控制场所;肥胖儿童、家长、教师、医务人员共同参与的综合治疗方案。医务人员监督下的疗程至少为一年。2.儿童期不使用“减肥”或“减重”的观念,只使用“控制增重”作为指导思想3.禁忌儿童期肥胖控制禁止使用下述手段。①饥俄/半饥俄或变相饥饿疗法;②短期(短于3个月)快速减重,反复多次的减重/增重反跳循环;③服用“减肥食品”、“减肥药品”或“减肥饮品”;④手术、物理治疗等介入性手段去除脂肪。体重控制目标近期目标:①促进生长发育(特别是线性发育),增重速率在正常生理范围内;②提高有氧能力,增强体质健康;③体育成绩合格;④懂得正确的营养知识,会正确选择食物,知道哪些食物和生活方式不利于控制体重。远期目标:培养具有科学、正确合理生活方式,身心健康发育,没有心血管疾病危险因素的一代新人。5.中国儿童单纯肥胖症的危险因素(1)家长动机因素:显富、错爱、过度保护、过度喂养。(2)西方饮食模式:高脂快餐、软饮料、甜食/冷饮、巧克力等。(3)传统饮食习惯中的陋习:暴饮暴食、大吃大喝,逼迫式劝饮/食,重肉/油、轻菜/果,贪大块、大量,嗜腻、厚。(4)体育运动少:运动量小、运动方式少、运动设施少。(5)静坐生活方式:活动空间小,懒,学习负担过重,过度保护。(6)生活行为方式:营养知识欠缺,食物选择不科学,喂养不当,进食习惯不良。6.预防(1)人群一级预防:肥胖症的一级预防从两个方面着手,一是通过社会各种组织和媒介在人群中开展普遍的社会动员,使人们对肥胖症有正确认识(既不麻痹,又不紧张、恐惧);改变不良的生活方式、饮食习惯和不合理的膳食结构等,使人群中肥胖症的危险因素水平大大降低,从而控制肥胖症的发生。另一方面是提高对危险因素易感人群的识别,并及时给予医疗监督,以控制肥胖症的进展。(2)婴幼儿期预防:强调母乳喂养。人工喂养时按婴儿实际需要进行适度喂养。在生后3个月内避免喂固体食物。在生后4个月时,如果小儿已经成为肥胖,应注意进免继续摄入过量热卡,特别在生后6-8个月时对肥胖儿童尽量减少奶入量,代之以水果蔬莱,用全米、全面代替精米、精面的制品。家长不要把食物作为奖励或惩罚幼儿行为的手段。(3)学龄前期预防:养成良好的生活习惯和进食习惯,不要偏食糖类、高脂、高热食物。养成参加各种体力活动和劳动的习惯。比如,可以走路的场合不要坐车,上下楼要自己爬楼,不要坐电梯。养成每天都有一定体育锻炼的习惯。上述习惯的养成对一生的生活方式,特别是防治成人期静坐式生活方式都有重大影响。(4)青春期及青春早期预防:这是一个关键时期,也是一个危险时期。特别对女孩,除了体脂增多,心理上的压力、担忧、冲突也增多。追求苗条体型,使不少女孩引发对减肥的错误认识,片面追求节食、禁食,盲目服用减肥食品或药品,造成损伤或死亡。这一时期健康教育的重点是加强对营养知识和膳食安排的指导、运动处方训练的指导、正确认识肥胖等。对于已经肥胖或可能肥胖的青年应由专业医师给予个别指导并且鼓励双亲参加,共同安排子女生活。(七)肥胖儿童的膳食调整饮食调整不仅指对摄入热量进行严格计算和控制,有选择地进食或避免进食某些食物,还包括对摄食行为、食物烹调方式进行调整。时于年龄很小,或刚刚发生的轻、中度肥胖者可按不太严格的饮食调整方案进行治疗。这个方案的内容包括:要求肥胖者多食含纤维素的或非精细加工的食物。少食或不食高热量、高脂、体积小的食物及油炸食物、软饮料、西式快餐、甜食、奶油制品等。食物切小块,进食速度减慢,小口进食。吃饭时间不要过长,吃饭时可适当和肥胖者说话,以分散其汁食物的注意力。每次吃饭不要舔光盘子和碗。教会孩子如何正确选择适宜食物和不同食物间如何替代。鼓励孩子独立选择食物并在生活中独立地做出决定。对于中、重度肥胖对其摄食量应予适当限制。每日摄入热量5岁以下儿童为2512.2-3349.6J(600-800cal) , 5岁以上为3349.6-5024.4J(800-1200cal) ,青春期为6280.5-8374J(1500-2000cal )。具体食谱可根据个人经济状况、口味、习俗、习惯来制定。视情况可以一日六餐制(早餐、午餐、晚餐,上午、下午和上床前的小吃)。蛋白质、维生素、矿物质和微量元素应充分供应。严格禁食易于造成脂肪堆积的食物。控制体重显效后,进行维持期热量供应(表):表 维持期热量摄入(卡/日)年龄(岁)男女5678910111518135014001600165017501800190024002500130013701450150016001700180021002200注:1cal= 4.187J(八)肥胖儿童的运动处方1.设计原则设计原则为安全、有趣味性,价格便宜,便于长期坚持,能有效减少脂肪。2.设计要素将体重变化的运动,在这些运动中距离比速度重要。注重柔韧性运动。3.运动形式运动形式为有氧运动,有氧运动与无氧运动交替,技巧运动。4.处方制定处方制定用来测试个体有氧能力。将峰强度控制在以代谢当量为单位的90%,平均强度为其60%-70%之间。寻得安全的界值点。把减脂的任务均匀分配到3个月之内。5.处方内容处方内容包括运动强度、运动频率、运动时间、运动期限。运动强度以平均强度为主,一般为最大氧消耗的50%(约为最大心率的60%-65%)。运动频率为每周3-5次。运动时间为1-2小时。运动期限以3个月为一个阶段,一年为一个周期。6.训练方案每次训练必需先做准备活动(即热身运动),在每个训练活动间要有小休息。运动结束必须有恢复运动(即冷身运动)。身体不适或受伤时立即停止训练。必须教会自我保护技术。(九)肥胖儿童的行为矫正方案1.行为分析通过与肥胖者访谈,与家长、教师座谈和观察分析基线行为,找出主要危险因素。2.制定行为矫正方案根据肥胖者行为模式总的主要危险因素确定行为娇正的靶行为,设立中介行为。制定行为矫正的速度、奖励及惩罚、正/负诱导等具体内容。3.肥胖者记录行为日记该日记内容包括对刺激/刺激控制的第一反应,对行为矫正过程中的体验、困难、体会和经验。4.座谈会座谈会包括父母亲、(外)祖父母、教师等有关人员。以深入了解肥胖儿童的生活、学习环境、个人特点。同时,协助创造有助于肥胖儿童持续坚持体重控制训练的环境。5.禁忌禁忌有:①不要搞任何表达进步、成绩的活动。如评比、达标、竞赛等。②充分认识到行为矫正过程中的反复、退步,甚至退出训练。不要讽刺、打击。更不能指责、挖苦。③注意保护个人隐私,不向家长说孩子不愿意讲的事。【附件3】估计体脂含量的方法(1)目测法:这种方法简单易行,无需太多技术。绝大多数人对肥胖、健壮和消瘦的认识是比较一致的。本方法可在现场调查,人群粗筛时使用。(2)年龄体重均值:根据不同年龄标准体重,又称年龄别体重(weight for age) ,估计体脂含量。影响本方法的主要因素是瘦体重(lean body mass),可以用于门诊、现场粗筛。(3)根据身高和体重计算出的各种指数,身高和体重的百分位图表以及身高和体重的标准差量表。1)相对体重指数:将个体的实际体重与标准的平均体重或理想体重相比。该比值超过120%可判定为肥胖。2)体重/身高比:这种方法在成人中使用较好,不适用儿童。3)身高/体重幂指数:体块指数或称克托莱指数(体重/身高×1000)、Kaup指数(体重/身高2) , Rohrer指数(体重/身高3×107)、 Ponderal指数(身高3/体重)。4)身高别体重:根据横断面调查儿童生长发育数值,按不同身高(一般以1-50px为组距)列出相应标准体重。使用这个参数所涉及的问题是参照人群值。肥胖检出率在很大程度上取决于所选用的参照人群。(4)皮褶厚度:用测量皮褶的厚度来估计皮下脂肪厚度,是直接测量局部体脂的一个方法。常用测量部位有左侧肩胛下、肱二头肌、肱三头肌、髂嵴和上腹部。(5)总体脂测量:直接测量总体脂含量的方法有体密度法、液体比重法和γ-光谱法等。这些方法一般不用于儿童。
《婴幼儿喂养建议》解读一、背景20世纪90年代以来世界卫生组织(WHO)和许多国家针对婴幼儿期的特殊营养需要陆续制定了有关指南,并在实践中不断补充修改,使儿科医生在实际工作中有章可循。在我国现代儿科学半个多世纪的发展史上,近30年是我国儿科学与儿童保健学发展最快的时期。30年来我国儿科学与儿童保健学工作者进行了大量流行病学研究,积累了丰富的婴幼儿喂养临床经验,现在制定全国性婴幼儿喂养建议的时机基本成熟。《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组参照国际婴幼儿喂养指南与相关文献,邀请有关儿童保健、营养、新生儿等专业的专家,撰写了供我国儿科医生、儿童保健医生使用的《婴幼儿喂养建议》(简称《建议》),并于2009年2月召开定稿会。二、《建议》的目标人群为婴幼儿(<3岁)世界范围的儿童生长下降年龄为3月龄-3岁,此期是重点营养千预人群。中国疾病预防控制中心营养与食品安全所分析“2002年中国居民营养与健康调查”中15851名<5岁儿童体格测量资料的结果也显示儿童发生低体重、生长迟缓的高危年龄期是1-3岁。有研究分析5780名儿童临床调查资料的结果显示40.7%的9-12月龄婴儿和36.6%的幼儿体重增长不足,存在额外补水或果汁汤、奶粉冲调不当、奶量摄入不足、频繁进食和食物能量密度低(稀饭或汤饭)等问题,造成儿童亚临床营养不良状态,证实了婴儿后期和幼儿期是“营养问题年龄期”,同时婴儿期食物转换过程遗留问题延续可致幼儿期和学龄前期儿童“口腔技能发育问题”。 2岁内的婴幼儿生长快、营养需要多,也是感染性疾病和营养不良的高发年龄。因此,本《建议》中重点关注的是0-36个月儿童的营养问题。三、乳类是婴幼儿的重要食物婴幼儿是人生的重要时期,供给营养满足生长发育的同时应考虑婴幼儿发育成熟状况与生理需要一致,促进婴幼儿正常生长与发育,否则会造成营养不良或肥胖,甚至影响儿童期或成人期的生命质量。如婴幼儿期营养不良致生长缓慢、认知发育延迟,严重者可造成不可逆损害。因此,为婴儿选择食物对维持正常生长发育十分重要。1.乳类适应婴幼儿消化道成熟状况:婴儿生后消化道成熟状况可较好吸收乳类营养成分,如胰蛋白酶活性较高,1月龄即达成人水平;胃脂肪酶、乳糖酶发育较好,特别是母乳中的脂肪酶可补偿婴儿胰脂肪酶不足,更有助于母乳脂肪的消化吸收。但婴儿消化系统的发育完全成熟需较长时期,如婴儿出生时胃蛋白酶、胰脂酶、胰淀粉酶活性低或分泌不足,18个月-2岁后达成人水平,即2岁后儿童消化成人固体食物能力才发育成熟。此外,婴儿早期小肠上皮细胞通透性高,易发生蛋白质过敏,对病菌的易感性高;吞咽、咀嚼功能不成熟,3岁左右乳牙完全萌出等特点,使2岁内的婴幼儿更易消化吸收乳类食物。2.乳类是高能量密度食物:能量密度指每克食物所产的能量(卡或千焦耳)。给婴儿引入食物的能量密度与食物中宏量营养素之间比例、水以及膳食纤维含量有关,食物中脂肪含量高则食物能量密度高,水分含量高则能量密度低。国际上建议婴儿食物的能量密度6-8月龄为0.6kcal/g(1kcal=4.184kJ) ;12-23月龄为1.0 kcal/g;如母乳量少,能量密度则为0.8-1.2kcal/g。发展中国家婴幼儿引入的食物常常是含水较多的家庭制作的传统食物,食物不仅单一且能量密度普遍偏低,如稀粥、羹汤、肉汤的能量密度低于0.2kcal/g。虽然婴幼儿自己有据食物能量密度调节食物摄入量的能力,但婴幼儿的胃容量有限(每餐约30g/kg),难以增加进食量来弥补能量的不足。因此,婴幼儿食物的能量密度应较高。乳类(母乳或配方乳)能量密度为(0.6-0.7 kcal/g或2.5-2.9kJ/g),乳类营养成分亦适于婴幼儿消化功能的发育,可满足婴幼儿生长发育需要。《建议》提出乳类(母乳或配方乳)是婴幼儿能量与营养素的重要来源。3.婴儿的食物以乳类为主:目前我国对婴儿营养的研究多为引入食物的年龄、种类的流行病学调查。极少有涉及婴儿食物结构或能量对婴儿生长状况的影响的研究。因此,客观上使基层儿童保健工作者或家长重视引入其他食物的年龄、量,误以为引入其他食物的时间越早越好,或越多越好,而忽略了奶类。婴儿转换食物的过程中乳类的减少是6月龄后生长速度减缓的重要原因。WHO建议发展中国家婴儿6月龄后摄入其他食物的能量与总能量比例为1/3-1/2,即提示婴儿摄入其他食物后乳类仍是重要营养来源。可见一定量的乳量对保证婴儿期的营养非常重要。美国等国家推荐4-12月龄的婴儿奶量为800ml左右(720-960ml或28-32盎司)。国内跟踪研究结果证实4-12月龄婴儿摄入乳类为750-900ml/d时,能量密度可达0.6-0.8kcal/g,能满足婴儿大部分能量、蛋白质需要,婴儿生长正常。我国婴儿喂养实践中>6月龄的婴儿乳量不足800ml的原因不是我国婴儿胃容量小,而是餐次过多(>6次/d),或引入其他低能量密度食物量过多(包括水、果汁、汤类、稀粥等)使乳类摄入减少至总能量摄入不足,或其他食物(如鸡蛋或水果)替代1-2次乳类而减少乳量,或奶粉冲调过浓。调整婴儿喂养方法后多数婴儿乳量可达800 ml/d。因此本《建议》婴儿总奶量为800ml/d左右。四、其他食物的引入1.引入的年龄:目前各国喂养指南中建议婴儿引入其他食物的年龄各不相同,没有严格的规定。但各国喂养指南与我国各地的长期婴儿喂养实践均提示婴儿引入其他食物的年龄不宜早于4月龄,多为4-6月龄。近年来WHO建议给婴儿引入其他食物的最佳年龄是6个月。婴儿引入其他食物的年龄应有个体差异,即与婴儿发育成熟水平有关。应综合评价婴儿的表现提示婴儿已经逐渐接受引入其他食物,而不是仅仅根据月龄。如4-6月龄婴儿进食时间已规律,夜间不再喂哺,婴儿体重多超过6.5-7.0kg,每日奶量达800ml以上,提示消化功能较成熟;婴儿可控制头在需要时转向食物(勺)或吃饱后把头转开,显示婴儿动作发育较成熟等。《建议》提出我国婴儿引入其他食物的年龄为4-6月龄,按照年龄范围给出建议正是因为存在个体差异。2.其他食物的引入量:2005年美国儿科学会对健康足月儿的母乳喂养建议中强调6月龄前引入其他食物不增加总能量摄入,亦不改变儿童生长速度,只是补充母乳中的重要成分。一般婴儿3-4月龄后6餐/d,胃排空时间正常,有益于消化系统。如婴儿4-5次能完成800-900ml/d奶量,则可进食谷类食物2餐;摄入其他食物的量亦因婴儿而异。五、婴儿能量需要能量摄入是体重和身长增长的强预测因子。如能量摄入不足的时候,其他许多营养素也往往摄入不当。虽然维持生长所需能量相对较少,生长状况是敏感指标,即生长速度反映婴儿能量的消耗程度。2000年中国营养学会根据IDECG能量消耗方程修订了1988年中国营养学会制定的我国儿童能量需要量,建议我国婴儿能量需要为95kcal/d(配方奶喂养婴儿)。2003年WHO根据2000年Dewey和Brown用双标记水法测定总能量消耗(TEE)推算婴儿能量需要标准,即5个月、6-8个月、9-12个月婴儿总能量需要量分别为80.8、77.0、77.5kcal/(kg.d)。因此本《建议》中计算婴儿奶量时采用的能量需要范围为80-95kcal/(kg.d)。中华儿科杂志2009年7月第47卷第7期
婴幼儿喂养建议婴幼儿(0-36个月)营养的基本要求是满足生长、避免营养素缺乏。儿童良好的营养状态有助于预防急、慢性疾病,有益于儿童体格生长、神经心理发育。因遗传、代谢水平不同,儿童的营养需要个体差异很大。恰当的营养和喂养方式不仅可以改善生命早期生长发育,并且对生命后期的健康(如预防肥胖、心血管疾病等)有重要意义。世界各国针对婴幼儿期的特殊营养需要制定了喂养指南,但长久以来我国各地在婴幼儿喂养指导方面(如婴儿食物引入的年龄、第一种引入的食物、多种维生素的补充、进餐次数以及引入其他食物后的奶量等)不尽相同。因此制定本喂养建议,为规范各地儿科、儿童保健工作内容与行为、指导婴幼儿喂养提供参考。一、婴幼儿期食物的选择(一)液体食物(乳类)1.母乳:母乳是婴儿最理想的天然食物,对婴儿健康的生长发育有不可替代的作用。健康、营养均衡的母亲乳汁可提供足月儿正常生长至6个月所需要的全部营养需求。2.配方奶:未加工的动物乳汁不适合人类婴儿消化道、免疫功能、肾脏发育水平。当无法进行母乳喂养或在婴儿逐渐断离母乳时应首选配方奶。使用时按年龄选用。早产儿应尽量母乳喂养,对于极低出生体重儿宜选用根据早产儿生理特点设计的早产儿配方奶,以补充早产儿母亲乳汁营养成分的不足(详见“早产/低出生体重儿喂养建议”)。3.液体全牛奶、酸奶:婴儿期后可食用。4.治疗性配方:针对婴儿的某些疾病可选用特殊的治疗性配方。(1)深度水解蛋白配方粉或游离氨基酸配方粉:确诊为牛奶过敏的婴儿,应尽量延长母乳喂养时间,可至12-18月龄;若不能进行母乳喂养的婴儿应首选深度水解蛋白配方粉或游离氨基酸配方粉,每3-6个月至专科随访,以调整治疗时间。部分水解蛋白配方、大豆配方及羊奶不宜用于治疗牛奶过敏。(2)无乳糖配方奶粉:先天性乳糖不耐受的婴儿应长期使用无乳糖配方奶粉;对于急性腹泻后造成继发性乳糖不耐受的婴儿可使用至痊愈后2-4周。(3)其他特殊配方粉:据疾病性质可选用不同的特殊配方粉,如酪氨酸血症选用低酪氨酸配方粉、经典型苯丙酮尿症应使用低苯丙氨酸奶粉等。(二)半固体、固体食物半固体、固体食物是除乳类以外,适合婴儿营养需求和进食技能发育的其他食物。半固体食物是婴儿第一阶段食物,常常被称为过渡期食物、换乳食物,曾称辅食或断乳食物。婴儿第一阶段食物为特别制作的婴儿产品或家庭自制的富含营养素的、泥状(茸状)食物,多为植物性食物,包括强化铁的米粉、水果泥、根茎类或瓜豆类的蔬菜泥。固体食物为婴儿第二阶段食物,食物的品种接近成人食物,提供婴儿营养素需求;食物的硬度或大小应适度增加,适应婴儿咀嚼、吞咽功能的发育,如末状、碎状、指状或条状软食,包括水果、蔬菜、鱼肉类、蛋类。(三)家庭普通(成人)食物婴儿后期开始学习与成人进食,2岁左右幼儿可与成人共同进食普通家庭制备的食物,但应注意质地软、清淡。二、喂养方式1.母乳喂养:适合于具有完善吸吮和吞咽能力的婴儿。从消化系统与生长发育的生理成熟度考虑,婴儿生后应纯母乳喂养至少4月龄。在引入其他食物满足婴儿生长发育需要的同时,建议对婴儿母乳喂养至12月龄。2.部分母乳喂养:母乳与配方奶同时喂养婴儿为部分母乳喂养。临床实践中根据婴儿年龄不同,补充配方奶的目的不同。如4-6月龄婴儿母乳量不足需补充配方奶时,每次哺乳先吸空乳房(两侧)再以配方奶补足母乳不足部分,补授的乳量由婴儿食欲及母乳量多少而定,即“缺多少补多少”;此方法有助于刺激母乳分泌。6月龄后母乳不能维持婴儿正常生长发育速度时,需补充配方奶以维持婴儿正常生长水平。3.配方奶喂养:因各种原因不能进行母乳喂养时,完全采用配方奶喂哺婴儿,为配方奶喂养。三、喂养实施1.尽早开奶:生后2周内是建立母乳喂养的关键时期,婴儿出生后第一次吸吮的时间是成功建立母乳喂养的关键,宜尽早(<1h)开始第一次吸吮。2.促进乳汁分泌:0-2月龄的小婴儿频繁吸吮乳头、按需哺乳,每次哺乳排空乳房,母亲情绪放松可促进母亲乳汁分泌。3.奶量估计:母乳或配方奶是<6月龄婴儿的主要营养来源。因母乳分泌的量不易获得,当婴儿体重增长满意、睡眠状况良好及尿量正常(>6-7次/d)时可提示母乳量充足。婴儿配方奶摄入量可根据婴儿的体重、能量需要(每日80-95kcal/kg, 1kcal=4.184kJ)及奶制品规格等估计。虽然>6月龄的婴儿已引入其他食物,母乳或配方奶仍是婴儿的重要营养来源(通常总奶量约为800ml/d左右)。4.食物的制备与保存:保证婴幼儿食物的制备与保存过程食物、食具、水的清洁、卫生,是减少婴儿感染的关键。因此在食物制备前应消毒进餐用具、洗手、即做即食;剩余食物冰箱保存,再食时宜加热避免污染。严格按说明进行冲调配方奶液,避免冲水过多稀释奶液或奶粉过多致奶液过浓造成婴儿营养不良或肾脏损害。5.液体量:6月龄内婴儿可从乳汁和其他食物中获取充足的液体量。为减少胃肠负担,避免额外给婴儿过多的水或果汁。婴儿每日6-7次小便即提示液体的摄入基本足够。婴儿后期及幼儿食物接近成人,可适当饮水或果汁(<200ml/d),特别是在夏季。饮水量有个体差异,不必强求。餐前1h不宜饮水或果汁,以免影响儿童食欲。6.母亲疾病状况与哺乳禁忌:母亲感染人类免疫缺陷病毒(HIV)、患有严重疾病(如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫癎或心功能不全等)、工作环境中存在有放射性物质、接受抗代谢药物、化疗药物或某些特别的药物治疗期间、吸毒或滥用药物、患有单纯疱疹病毒感染、患有活动性肺结核时应停止哺乳。乙肝病毒表面抗原(HbsAg)、乙肝病毒e抗原(HbeAg)、乙肝病毒核心抗体(抗-HBc)三项阳性(“大三阳”)母亲的婴儿应得到免疫保护,母亲不宜哺乳。乳母患急性传染病时可将乳汁挤出,经巴氏消毒(62-65℃30min)后哺喂。母亲为HBsAg阳性、HBeAg阳性,或母亲为乙肝病毒(HBV)慢性携带者,或母亲为巨细胞病毒(CMV)血清阳性者可继续哺乳;患有甲状腺疾病的母亲可以安全哺乳,但需定期测定母亲甲状腺功能;母亲感染结核病,经治疗无临床症状时可哺乳。母亲为CMV血清阳性者时,如冷冻或加热消毒乳汁,可降低乳汁中CMV载量。四、其他食物的引入随着婴儿的消化系统发育逐渐成熟和生长发育的需要,纯乳类(母乳或配方乳)喂养已不能满足婴儿全部能量及营养素的需要,婴儿的食物需向成人固体食物转换。若其他食物引入恰当,不仅可满足营养需要,还能培养婴幼儿对各类食物的喜爱和自我进食能力。1.引入其他食物的时间:婴儿4-6月龄时体重多超过6.5-7.0kg,提示婴儿消化系统发育已较成熟,如酶的发育、咀嚼与吞咽能力的发育、牙的萌出等;已有竖颈、手到口动作等动作发育,可开始引入其他食物。婴儿4-6月龄是食物引入的“关键窗口期”。建议婴儿引入其他食物的年龄不能早于4月龄,也不宜迟于8月龄,多为4-6月龄。2.引入原则:(1)引入顺序:引入第一种其他食物的原则应是可补充铁营养、易于消化又不易过敏的食物。强化铁的谷类食物多为引入的第一种食物。其次为其他第一阶段食物,如水果泥、根茎类或瓜豆类的蔬菜泥等。婴儿第一阶段食物主要帮助训练婴儿的咀嚼、吞咽技能及刺激味觉发育,可补充少量维生素、矿物质营养,摄入量不宜影响婴儿总能量摄入或改变生长速度;7-8月龄后逐渐转变为婴儿第二阶段食物,直至过渡到成人食物;为保证主要营养素和高能量密度,7-12月龄婴儿仍应维持乳量(800 ml/d左右),摄入其他食物量有较大个体差异,以不影响乳类的摄入为限。幼儿则乳类摄入量以不影响主食的摄入为限(至少500ml/d)。(2)逐渐适应:婴儿接受一种新食物需要有适应的过程,故每种宜尝试10-15次(5-7d)至婴儿逐渐接受后再尝试另一种新食物。单一食物引入的方法可刺激婴儿味觉的发育,亦可帮助观察婴儿出现的食物不良反应,特别是食物过敏。新食物的量应由少到多,即从开始1勺,逐渐加量,即“由少到多,一种到多种”,至6-7月龄后可代替1-2次乳量。(3)食物质地转换:婴儿的食物质地应随年龄增长而变化,促进婴儿口腔功能发育。如婴儿4-6月龄时用泥状食物训练口腔协调动作及吞咽能力;7-9月龄用碎末状食物帮助婴儿学习咀嚼,增加食物的能量密度;12月龄后可尝试与其他家庭成员相同类型的食物,3岁前应避免容易引起窒息的食物,如花生、瓜子等坚果类食物。(4)进食技能培养:婴儿的进食技能发育水平与幼儿的进食习惯培养及生长发育有关。如婴儿4-6月龄时学习从勺中取食;7-9月龄时训练用杯喝水;10-12月龄训练用手抓食,指状食物可帮助婴儿进食、增加进食兴趣,有利于眼手动作协调和培养独立进食能力。五、进食安排除婴儿早期按需哺乳外,3-4月龄后宜逐渐定时哺乳或进食,4-6月龄后夜间应不再进食,以便引入其他食物,培养良好进食与睡眠习惯。定时进食的餐次多少与婴幼儿年龄、胃容量、食物的能量密度及每餐进食量有关,一般进餐5-6次/d。儿童每次进餐时间为20-25min(<30min),餐间不宜进食(表1)。1.婴儿:(1)0-3月龄:宜按需哺乳;3月龄后逐渐定时喂哺;(2)4-6月龄:定时哺乳,约每3-4小时1次,5-6次/d;4月龄后夜间已可不再哺乳;(3)7-12月龄婴儿:定时进餐,5-6次/d,包括4-5次奶和2次谷类食物。2.幼儿:两餐主食、2-3次乳类与营养点心,餐间控制零食。1-2岁幼儿应分餐进食,鼓励自己进食;2岁后的儿童应独立进食。儿童自己决定进食量,不强迫进食,进食时不玩耍、看电视或家长追逐喂养;固定就餐时间与地点有助儿童建立良好进食习惯。幼儿可食用相应的配方奶或液体全牛奶、酸奶。六、营养素需求不同食物含有不同的营养素和其他有益于健康的物质,没有单一食物可供给所有人类需要的营养素,因此食物的多样性是保证营养均衡的首要条件。通常应首先满足能量的摄入,其次为蛋白质。宏量营养素供能比为蛋白质8%-15%;碳水化合物55%-60%;脂肪45%-50% (0-6月龄),35%-40%(6-12月龄),30%-35%(12-24月龄)。乳量不足或以淀粉食物为主可造成蛋白质摄入不足,故建议适当增加动物性食物摄入。动物性食物含有优质蛋白及较丰富的微营养素,如矿物质、维生素,且来自乳类、肉类、蛋类的生物利用率高;同时,动物性食物含较多脂肪,能量密度高;也是维生素B12的惟一来源。6月龄后从其他食物获得的营养素逐渐增加,如能量从占总能量的50%逐渐增至70%;其他营养素的构成比分别为:蛋白质20%-45%,维生素A5%-30%,维生素B150%-80%,维生素B250%-65%,维生素B6 75%-88%,钙60%,锌85%,铁约100%。给较大婴儿和幼儿转换食物时应选用高能量密度、高蛋白质易于消化的食物;含水量为主的食物能量密度低、且可增加胃肠负担故不宜经常食用,如稀粥、羹汤、肉汤等。母乳是0-6月龄婴儿铁营养来源,4-6月龄后应及时引入富铁食物(包括铁强化配方乳、米粉等)或补充元素铁1-2mg/(kg.d) 。幼儿注意食物的均衡和营养,每日饮食中应包括动物性食物(如肉、禽、鱼、蛋等);足够的脂肪摄入(5-10g)及多种蔬菜水果。乳类、动物性食物富含锌。奶和奶制品可满足婴幼儿生长发育所需钙营养。乳类、动物性食物、橘色水果、橙色蔬菜富含维生素A或胡萝卜素;绿叶蔬菜、大豆及奶制品等可提供较丰富的B族维生素。适当的户外活动可促进皮肤合成维生素D(VitD) , VitD补充量应包括食物、日光照射、VitD制剂、VitD强化食品中的VitD含量(详见“儿童维生素D缺乏性佝偻病防治建议”)。以往研究显示当儿童食物的蛋白质、能量充足时微量营养素也可满足需要,提示平衡膳食的食物含有所有维生素和微营养素,不需要另外补充。七、营养评估包括体格发育评价、膳食分析、临床表现与实验室检测。定期评价生长发育、生长水平、生长速度及匀称度是较好的监测指标。不同微量元素体内分布不同,代谢、调节途径不同,检测方法复杂,简单检测血清水平不能反映体内微量元素状况。婴幼儿的喂养应个体化,应按儿童生理成熟度判断营养摄入,同时观察婴儿个体接受不同种类、质地食物的耐受性并调整喂养计划。中华儿科杂志2009年7月第47卷第7期